NR STARTOWY

AUTOMOBILKLUB POLSKI
01-355 Warszawa, ul. Powstańców Śląskich 127,

e-mail: m.waskiewicz@automobilklubpolski.pl
Numer konta: 47 1160 2202 0000 0001 3161 7512

2 Super Sprint 2021	05.06.2021, Warszawa

2 Runda Super Sprint Automobilklubu Polski

ZGŁOSZENIE INDYWIDUALNE

DANE DOTYCZĄCE ZAŁOGI:
	KIEROWCA	PILOT	
Nazwisko			
Imię			
Data urodzenia			
Ulica			
Kod pocztowy			
Miejscowość			
Nr telefonu			
E-mail			
Licencja			
Przynal. klubowa			
Nr prawa jazdy			

Kontakt I.C.E	Nazwisko i Imię	Telefon	
W nagłym wypadku proszę powiadomić			

DANE DOTYCZĄCE POJAZDU:
Marka, model		Nr rejestracyjny		
Pojemność (ccm)		Nr nadwozia		
KLASA		Turbo	TAK	NIE	
Ubezpieczyciel i Numer Polisy OC		

WPISOWE:
(Aby zgłoszenie było ważne należy do niego dołączyć potwierdzenie wpłaty właściwej kwoty na konto organizatora)
Dla załogi zrzeszonej w Automobilklubie Polski (składka na 2021r.)	120,00 PLN		
Dla załogi nie zrzeszonej w Automobilklubie Polski	150,00 PLN		

OŚWIADCZENIE:

Postawić znak X w jednym z okienek

Oświadczam, iż wszystkie dane zamieszczone w powyższym formularzu (w szczególności dane osobowe, numery stosownych dokumentów) są zgodne ze stanem faktycznym. Moim podpisem poświadczam, że informacje zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe i akceptuję powyższe gwarancje oraz wszystkie warunki związane z moim udziałem w imprezie.
Przez sam fakt podpisu na formularzu zgłoszeniowym uczestnik jak również wszyscy członkowie jego ekipy przyjmują bez zastrzeżeń przepisy regulaminu ramowego KJS wraz z jego załącznikami oraz regulaminu uzupełniającego imprezy i uznają jako jedyne władze te, które zostały ustalone przez PZM. Jednocześnie uczestnicy oświadczają, iż biorą udział w imprezie na własne ryzyko, przejmują na siebie pełną odpowiedzialność za powstałe z ich winy szkody, a tym samym zrzekają się wszelkich roszczeń w stosunku do organizatora. Kierowca oświadcza, że posiada aktualne ubezpieczenieOC oraz nie posiada licencji kierowcy w rozumieniu regulaminów sportowych PZM.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora PZM na potrzeby zawodów, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn.zm.).
 	
Data i miejsce	Podpis kierowcy	Podpis pilota