NR STARTOWY

(Wypełnia organizator) 

AUTOMOBILKLUB POLSKI 
01-355 Warszawa, ul. Powstańców Śląskich 127, 
tel. 664 781 553
e-mail: karolina.ropielewska@vp.pl  
Numer konta: 47 1160 2202 0000 0001 3161 7512

	KJS św. Krzysztofa 2017                  10.09.2017, Warszawa	
	3 runda Pucharu Automobilklubu Polski, 
3 runda Mistrzostw Okręgu Warszawskiego Kierowców Amatorów PZM

ZGŁOSZENIE INDYWIDUALNE	

DANE DOTYCZĄCE ZAŁOGI:
	KIEROWCA	PILOT	
Nazwisko	     	     	
Imię	     	     	
Data urodzenia		     	
Ulica	     	     	
Kod pocztowy	     	     	
Miejscowość	     	     	
Nr telefonu	     	     	
E-mail	     	     	
Licencja	     	     	
Przynal. klubowa	     	     	
Nr prawa jazdy	     	     	
	
Kontakt I.C.E                                                                         Nazwisko i Imię                                             Telefon	
W nagłym wypadku proszę powiadomić	     	     	

DANE DOTYCZĄCE POJAZDU:
Marka, model	     	Nr rejestracyjny	     	
Pojemność (ccm)	     	Nr podwozia	     	
KLASA 	     	Turbo 	TAK     	NIE      	
Ubezpieczyciel i Numer Polisy OC i NW	     	

WPISOWE:
(Aby zgłoszenie było ważne należy do niego dołączyć potwierdzenie wpłaty właściwej kwoty na konto organizatora)
Dla załogi zrzeszonej w Automobilklubie Polski (składka na 2017r.)	160,00 PLN		
Dla załogi zrzeszonej w automobilklubie lub klubie PZM	180,00 PLN		
Dla załogi nie zrzeszonej w automobilklubie lub klubie PZM	200,00 PLN		
                                                                                                     Postawić znak X w jednym z okienek
OŚWIADCZENIE:
Oświadczam, iż wszystkie dane zamieszczone w powyższym formularzu (w szczególności dane osobowe, numery stosownych dokumentów) są zgodne ze stanem faktycznym. Moim podpisem poświadczam, że informacje zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe i akceptuję powyższe gwarancje oraz wszystkie warunki związane z moim udziałem w imprezie. 
Przez sam fakt podpisu na formularzu zgłoszeniowym uczestnik jak również wszyscy członkowie jego ekipy przyjmują bez zastrzeżeń przepisy regulaminu ramowego KJS wraz z jego załącznikami oraz regulaminu uzupełniającego imprezy i uznają jako jedyne władze te, które zostały ustalone przez PZM. Jednocześnie uczestnicy oświadczają, iż biorą udział w imprezie na własne ryzyko, przejmują na siebie pełną odpowiedzialność za powstałe z ich winy szkody, a tym samym zrzekają się wszelkich roszczeń w stosunku do organizatora. Kierowca oświadcza, że posiada aktualne ubezpieczenie NNW i OC oraz nie posiada licencji kierowcy w rozumieniu regulaminów sportowych PZM.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora PZM na potrzeby zawodów, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn.zm.).

				
Data i miejsce                                                         		                            Podpis kierowcy                                                                     Podpis pilota