Dane osobowe
Nazwisko:

Imię:

Numer PESEL:

Adres stałego zameldowania:
Ulica i nr domu/mieszkania:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Kontakt:
Telefon:

E-mail:

Inne:
Proszę o przyjęcie mnie na kurs w terminie:

Kategoria prawa jazdy:

Twoje uwagi (wybór instruktora, pytania, etc.):

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu zgłoszenia na kurs.
(zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 o ochronie danych osobowych. Dziennik Ustaw Nr 133 Poz.883)

Uwaga! Wszystkie pola oprócz "Twoje uwagi" muszą być wypełnione.